Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości 
z dnia 15 kwietnia 2010 r. (poz. 419)

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH 
I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA 	
POUCZENIE
1)	Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.
2)	Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych, wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w terminie tygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych.
3)	Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie.
4)	Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na podstawie podania świadomie nieprawdziwych okoliczności, sąd skaże na grzywnę w wysokości do 1.000 złotych, niezależnie od jej obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 2.000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. Nr 167, poz. 1398, z późn. zm.)).	
1. Sąd, do którego składane jest oświadczenie
      (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)	
	
Adres Sądu	
	
Sygnatura sprawy
(wpisuje się, gdy oświadczenie składane jest po złożeniu pozwu lub wniosku)	
	
2. Dane osoby składającej wniosek	
Imię i nazwisko	
	
3. Stan rodzinny
(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych  i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy, powinowatych)	
Imię i nazwisko	Data urodzenia	Rodzaj stosunku łączącego wskazaną osobę 
z wnioskodawcą

			

			
4. Majątek
(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny  (np. własność, użytkowanie wieczyste))	
Nieruchomości	
nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie, powierzchnia działki, domu, mieszkania w m2)	

	
nieruchomość rolna (powierzchnia w hektarach)	

	
inne nieruchomości (powierzchnia w hektarach lub w m2)	

	
Pozostały majątek	
oszczędności
(należy wpisać wartość nominalną i walutę)	

	
papiery wartościowe

	
inne przedmioty wartościowe (powyżej 10.000 zł)	

	
5. Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
(należy wpisać wszystkie dochody i źródła utrzymania)	
imię i nazwisko	z jakiego tytułu	dochód miesięczny netto	

			

			

			

			

			
6. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne 
(np. wysokość i rodzaj zobowiązań bądź wierzytelności, koszty ponoszone na utrzymanie mieszkania, koszty leczenia)	

	
7. Miejscowość i data	
	
8. Podpis wnioskodawcy